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AVENTURAS EN VERANO
Curso de verano de la Alcaldía Tláhuac para niños de
6 a 12 años
y jovenes de
13 a 17 años.
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Nombre Completo del menor
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Edad del menor
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7
8
9
10
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12
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14
15
16
17
Teléfono Casa
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Celular / WhatsApp
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Dirección (calle y numero)
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Your answer
Colonia
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Código Postal
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Nombre de Padre, Madre o Tutor
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Seguro Social del menor
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Centro de Salud
IMSS
No tiene
INSABI
ISSFAM
ISSSTE
SGMM
Other:
Required
Tipo de Sangre del menor
*
Choose
A +
A -
B +
B -
AB +
AB -
O +
O -
Persona autorizada para recoger al menor
Si autoriza que otra persona recoja a su menor, llene estos datos.
Nombre de la persona autorizada
Your answer
Parentesco con el menor
Papá / Mamá
Hermana / Hermano
Abuela / Abuelo
Tia / Tio
Tutor
Other:
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